Dôvodová správa 

Poslanec Národnej rady Slovenskej republiky predkladá návrh zákona, ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov a o zmene a doplnení niektorých zákonov ako iniciatívny návrh za účelom zvýšenia spravodlivosti v mechanizme prerozdeľovania poistného na verejné zdravotné poistenie zavedením nového prediktora nákladov na zdravotnú starostlivosť. 

V čl. I – novela zákona č. 580/2004 Z. z. sa predkladá z dôvodu potreby ďalšieho zlepšenia mechanizmu prerozdeľovania poistného, ktorý zabezpečuje, že po prerozdelení každá z poisťovní dostane rovnakú platbu na poistenca v rovnakej rizikovej skupine.  

V súčasnosti sa poistné medzi zdravotnými poisťovňami prerozdeľuje na základe demografických charakteristík – veku a pohlavia poistenca a na základe ekonomickej aktivity poistenca – či je alebo nie je poistencom, za ktorého platí zdravotné poistenie štát. Takéto charakteristiky dokážu vysvetliť len veľmi malú časť variability nákladov.  

Mechanizmus kompenzácie rizikovej štruktúry poistných kmeňov zdravotných poisťovní doteraz nezahŕňal žiaden parameter chorobnosti. Aby boli zdroje adresnejšie nasmerované za chorým, a teda nákladnejším poistencom zavádza sa prediktor chorobnosti – dlhodobá spotreba liekov (tzv. farmaceuticko-nákladové skupiny).  

Farmaceuticko-nákladové skupiny sú medzinárodné uznávaným kritériom pri prerozdeľovaní zdrojov, ktorý využívajú mnohé krajiny (napr. Nemecko, Švajčiarsko, Belgicko, Holandsko). Navrhovaný model vychádza z holandského modelu. 

Zavedením nového prediktora sa predikčná schopnosť prerozdeľovacieho mechanizmu zvýši z 3,19% na viac ako 20%.  

V zákone sa definuje 12-mesačné obdobie, z ktorého sa hodnotí spotreba liekov ako kritérium pre zaradenie poistenca do farmaceuticko-nákladovej skupiny. Toto obdobie sa vyberá tak, aby poskytovalo čo najaktuálnejšie údaje o liečbe poistenca.  

Zákon upravuje aj metodiku výpočtu indexov rizika s použitím modelu farmaceuticko- nákladových skupín. Indexy sa určia pomocou regresnej analýzy. 

Výpočet indexov rizika sa vykoná na základe spracovania individuálnych údajov o všetkých poistencoch t.j. všetky náklady na zdravotnú starostlivosť je potrebné priradiť konkrétnym poistencom. Zákon rieši aj priradenie paušálnych nákladov konkrétnym poistencom. Do zákona sa dopĺňajú súvisiace povinnosti zdravotných poisťovní oznamovať potrebné údaje úradu. 

V čl. II – novela zákona č. 581/2004 Z. z. sa predkladá z dôvodu uvedeného pri článku I, dopĺňajú sa do zákona súvisiace povinnosti zdravotných poisťovní a povinnosti a kompetencie úradu pri analyzovaní údajov oznámených zdravotnými poisťovňami, povinnosti súvisiace s aktualizáciou skupín liekov zaradených do farmaceuticko-nákladových skupín a výpočtom indexu rizika.  

Novo sa definuje preukazovanie platobnej schopnosti napriek tomu, že všetky zdravotné poisťovne deklarujú jej plnenie aj pri zachovaní doteraz platných ukazovateľov. Ukazovateľ kapitálovej primeranosti sa ruší z dôvodu, že nezohľadňuje špecifiká systému verejného zdravotného poistenia. Mechanizmus preukazovania platobnej schopnosti cez ukazovateľ kapitálovej primeranosti je vlastný pre komerčné poisťovne a nie je vhodný pre zdravotné poisťovne v povinnom zdravotnom poistení. Zdravotné poisťovne v zásade fungujú na priebežnom systéme. Návrh na zrušenie druhého ukazovateľa vychádza z toho, že sledovanie pomeru krátkodobých aktív a záväzkov samo o sebe, bez nadväzujúcich ďalších analýz má pomerne malú vypovedaciu schopnosť.  

Na účinnú reguláciu finančného zdravia zdravotných poisťovní postačuje v plnej miere preukazovať platobnú schopnosť schopnosťou uhrádzať záväzky voči poskytovateľom v lehote, ktorá nepresiahne 30 kalendárnych dní odo dňa zmluvne dohodnutej lehoty splatnosti záväzkov voči poskytovateľom. 

V zákone je riešené aj opätovné zavedenie možnosti odvolania predsedu úradu a členov správnej rady úradu vládou na návrh ministerstva aj z iných dôvodov ako v zákone taxatívne vymenovaných.  

Vplyv na rozpočet verejnej správy a na podnikateľské prostredie je uvedený v doložke vybraných vplyvov. Návrh zákona  nemá sociálne vplyvy, vplyvy na životné prostredie a ani vplyvy na informatizáciu spoločnosti. 

Návrh zákona je v súlade s Ústavou Slovenskej republiky, so zákonmi ako aj s medzinárodnými zmluvami, ktorými je Slovenská republika viazaná a právnymi predpismi Európskej únie.